淮南市啟用AI智能體 提升門診慢病待遇審核效能

面對(duì)慢性病待遇申請(qǐng)量持續(xù)攀升、人工審核周期長(zhǎng)、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、經(jīng)辦壓力大等現(xiàn)實(shí)難題，淮南市醫(yī)療保障局積極踐行“智慧醫(yī)保”發(fā)展理念，于2025年2月啟動(dòng)醫(yī)保慢病審核AI智能體研發(fā)項(xiàng)目，并于2025年9月23日正式上線運(yùn)行。該智能體以人工智能技術(shù)為核心，致力于提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的智能化、規(guī)范化和便民化水平，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)群眾辦事“一次告知、即時(shí)反饋”，助力醫(yī)保治理現(xiàn)代化邁上新臺(tái)階。

醫(yī)保審核AI智能體總體設(shè)計(jì)圖

醫(yī)保審核AI智能體基于本地化AI算力平臺(tái)構(gòu)建，數(shù)據(jù)全程在醫(yī)保專網(wǎng)內(nèi)閉環(huán)運(yùn)行，嚴(yán)格遵循國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)三級(jí)要求，確保系統(tǒng)安全可控、數(shù)據(jù)隱私可靠。在審核機(jī)制上，全國(guó)首創(chuàng)“AI審核+專家質(zhì)控”雙軌運(yùn)行模式：醫(yī)保審核AI智能體自動(dòng)完成申報(bào)材料識(shí)別、關(guān)鍵信息提取、政策規(guī)則匹配、審核結(jié)論生成及精準(zhǔn)反饋，支持批量處理與分級(jí)響應(yīng)，大幅提升處理效率；醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)則聚焦疑難病例復(fù)核與整體質(zhì)量監(jiān)督，形成“機(jī)器提效、人工把關(guān)”的人機(jī)協(xié)同閉環(huán)，兼顧效率與專業(yè)性。

醫(yī)保審核AI智能體在服務(wù)模式上，系統(tǒng)深度對(duì)接“皖事通”小程序，打造“申報(bào)—審核—反饋”全流程線上智能閉環(huán)。參保群眾可隨時(shí)隨地在線提交申請(qǐng)，醫(yī)保審核AI智能體即時(shí)完成智能判定，并自動(dòng)生成個(gè)性化反饋意見，清晰說明未通過原因，真正實(shí)現(xiàn)“一次性告知、結(jié)果即時(shí)知”。服務(wù)透明度和精準(zhǔn)度顯著提升，群眾重復(fù)提交率大幅下降，滿意度持續(xù)提高。

醫(yī)保審核AI智能體自2025年9月23日上線以來，系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定高效。截至2025年10月21日，累計(jì)受理惡性腫瘤慢病申請(qǐng)836件，AI完成材料審核率100%，智能通過254件，人工審核工作量減少近60%，整體審核周期壓縮40%以上。經(jīng)辦效率顯著提升，行政成本有效降低，基金監(jiān)管更加規(guī)范精準(zhǔn)。

淮南市醫(yī)保審核AI智能體的成功實(shí)踐，探索出一條“技術(shù)賦能、機(jī)制創(chuàng)新、安全可控、服務(wù)為民”的智慧醫(yī)保建設(shè)新路徑。通過構(gòu)建本地化AI訓(xùn)練平臺(tái)，保障系統(tǒng)自主可控；通過“AI審核+專家質(zhì)控”雙軌機(jī)制，實(shí)現(xiàn)智能效率與專業(yè)判斷深度融合；通過全流程線上閉環(huán)服務(wù)，重塑醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體驗(yàn)。該模式具備可復(fù)制、可推廣價(jià)值，為醫(yī)保領(lǐng)域人工智能應(yīng)用提供了“淮南樣板”，為智慧醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展注入新動(dòng)能。

來源：淮南 市醫(yī)保中心